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RESUMEN
Las pruebas
por PRICK presentan ventajas sobre las otras pruebas
diagnósticas empleadas en alergología y los esfuerzos
realizados para acrecentar su reproductibilidad han sido
coronados por el éxito.
Recientemente se ha puesto a punto una
lanceta desechable y estandarizada en la que la punta mide 1,0 mm. La reproductibilidad en la pápula obtenida ha sido
evaluada en 960 Prick-test con histamina y polen de Phleum
Pratense, empleando una solución de histamina 10 mg/ml., y una
suspensión de polen de gramíneas a 1000 y 5000 PNU., se ha
demostrado que el coeficiente de variación encontrado es
significativamente inferior al obtenido con las lancetas
convencionales, con punta de 4,0 mm.
El tamaño de la pápula
obtenida con la lanceta de 1 mm., es alrededor del 80% (74 a
87%) de la hecha con la lanceta estándar. El empleo de la
lanceta de precisión disminuye considerablemente la aparición
de sangre en el lugar del test. La lanceta de precisión
simplifica el test cutáneo y no necesita tanta habilidad como
las lancetas convencionales. Su empleo está recomendado a la
vez para pruebas cutáneas por Prick y para la estandarización
biológica de alergenos.
La reacción cutánea inmediata debida a
la reacción Ag-IgE ligada a los mastocitos es una de las
piedras angulares del diagnóstico clínico.
Tanto la
sensibilidad como la variabilidad de las reacciones a la
histamina en particular son fundamentales para apreciar los
resultados.
Las pruebas cutáneas se pueden hacer de diferentes
maneras: Intradermorreacciones, cutirreacciones o Prick-test,
Morrow Brown (5) y Osterballe (6) han preconizado el empleo de
una lanceta en la cual la punta mide 1,0 mm.
DIATER
LABORATORIOS fabrica en la Argentina como un servicio a la
alergología, una lanceta especial para la practica de pruebas
cutáneas por Prick-test
MATERIAL Y
MÉTODOS
Lancetas:
La DIATER-PRICK es una lanceta en la cual la punta mide 1,0
mm., y forma un ángulo agudo de 25º como recomienda Morrow-Brown
(5).
La lanceta
estándar para extracción de sangre tiene una punta de 4,0 mm.,
y una base de 1,8 mm.
Pacientes
Los test con hitamina han sido hechos en 10 sujetos
adultos (5 alérgicos con antecedentes de atopía y test
cutáneos positivos a varios alergenos, y 5 sujetos normales
sin síntomas alérgicos con respuestas cutáneas negativas a una
batería estándar de alergenos).
Los Prick-test
al polen de gramíneas han sido hechos en 10 sujetos alérgicos
a gramíneas con una sintomatología notoria durante la estación
polínica y test cutáneos positivo a los pólenes de gramíneas,
así como RAST positivos. Los Prick-test no han sido hechos
sobre sujetos con eczema en la zona en la cual se han
practicado los test, ni un sujeto que están tomando
antihistamínicos o corticosteroides locales o generales.
Técnica
Los Prick-test han sido al nivel de la cara anterior de los
dos antebrazos, sobre dos líneas rectas, comenzando alrededor
de 5 cms. bajo el pliegue del codo hasta 5 cms.; antes de la
muñeca a intervalos de 1,5 cms. Se han hecho 6 test a dos
concentraciones diferentes tanto de histamina como de extracto
de polen, con los dos modelos de lancetas y en lugares
anatómicos equivalentes. Dos enfermeras, muy habituadas al
empleo de las lancetas estándar, han efectuado los test sobre
el mismo brazo durante todo el estudio. Se han hecho 960 Prick
test repartidos por igual entre los dos tipos de lancetas y
las dos concentraciones de histamina y de pólenes, es decir
240 Prick-test para cada concentración y 480 Prock-test con
cada tipo de lanceta.
Extractos
empleados:
Los test de histamina han sido hechos con diclorhidrato de
histamina a concentraciones de 1 mg ml (54,3 mmol/l) y fosfato
de histamina a 10 mg/ml. (30,75 mmol/l).
El extracto
de polen de gramínea (Phleum pretense) a concentraciones de
1000 y 5000 PNU (aproximadamente 1 y 5 HEP evaluados en
trabajos personales preliminares).
La histamina y el extracto alergénico estaban en solución al
50% de glicerina.
Prick-test:
Los Prick-test con lanceta común han sido realizados
atravesando la gota depositada sobre la piel con la lanceta,
haciendo con la piel un angulo de 60-70 º: la punta de la
lanceta no debe nada mas que pellizcar la piel y continuación
se retira haciendo así un minúsculo orificio a través del cual
el extracto penetra en la piel. Después la lanceta se retira
con un movimiento estrictamente inverso al anterior y la gota
se seca.
La DIATER-PRICK
es pinchada a través de las gotas y después de retirada las
gotas son secadas.
Tras los
ensayos preliminares la fuerza con que es aplicada la lanceta
ha resultado fundamental.
Un
pinchazo ligero da pequeñas reacciones cutáneas y un pinchazo
fuerte provoca frecuentemente la aparición de sangre.
La pápula ha
sido medida en el máximo, es decir, 10 min. tras la punción
para la histamina y 15 min. después para el polen. Los
contornos de la pápula se rodean con un trozo hecho a
rotulador con el fin de calcar con ayuda de un papel
transparente. La superficie de la pápula ha sido calculada
multiplicando el diámetro mayor por su diámetro menor en el
punto central. Los sujetos en los cuales las pápulas tienen
diámetros inferiores a 2mm o con su seudópodos han sido
excluídos del estudio.
Resultados
Estadísticas
La reproductibilidad entre las dos lancetas estudiadas han
sido testadas mediante un test "t" sobre series emparejadas.
Un test x2 se ha hecho para estudiar la frecuencia de
provocación de sangre entre las pruebas.
La reproductibilidad de las
dos lancetas ha sido evaluada mediante el coeficiente de
variación:
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desviación
estándar por ciento
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superficie media de la pápula
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No ha sido constatado en el tratamiento estadístico
ninguna diferencia entre los 2 investigadores ni entre los
dos brazos, ni en función de la localización
de los test, en consecuencia todos los resultados son agrupados.
Tanto con la histamina como con el polen de
gramíneas, la Lanceta DIATER-PRICK da respuestas cutáneas
mas reproductibles que las obtenidas con una lanceta convencional
de punta larga. Como se muestra en el cuadro uno la Lanceta
DIATER-PRICK permite una reproductibilidad
significativamente superior (salvo para histamina a 1 mg/ml).
Tamaño de las pápulas:
Los Prick-test con DIATER-PRICK en gral. dan una respuesta
cutánea de menor tamaño que la obtenida con
la lanceta común.
El tamaño de la pápula con la
lanceta de 1mm, es aproximadamente un 80% (74 a 87%) de la
hecha con la lanceta estándar sin que se note diferencia entre
la histamina y el extracto de polen de gramíneas.
Aparición de sangre:
La frecuencia de los Prick-test que provocan la aparición de
la sangre es significativamente mas baja (P < 0,002) con la
lanceta DIATER-PRICK que con Lstd (DIATER-PRICK=46/480
y Lstd =80/480 ). Los Prick-test que provocan la aparición de
sangre no dan pápulas mas grandes.
Preferencias de los pacientes:
Inmediatamente después
de hacer los test, se ha preguntado a los pacientes testeados
cual era la lanceta menos desagradable. El 45% prefiere la
lanceta DIATER-PRICK y el 30 % Lstd y el 25 % son
indiferentes. (las diferencias no son significativas.
Discusión
El problema de
la estandarización de los test cutáneas en la alergología es
muy diferente. Es seguro que el Prick-test es preferible para
obtener menos falsos positivos, y es también importante tratar
de aumentar la fiabilidad de los resultados. Además, en el
caso de estandarización biológica de los extractos alérgicos
es indispensable disponer de un test cutáneo muy reproducible
(2,3). Las exigencias de la sociedad Escandinava de
Alergología (1) de obtener una desviación estándar inferior al
20 % son difíciles de cumplir si no se dispone de métodos
precisos, que permitan eliminar las diferencias técnicas y la
habilidad del operador.
Varias publicaciones tratan sobre el tema (4,6).
Morrow Brown (5) ha demostrado que una lanceta
de precisión es superior en materia de reproductibilidad,
a las agujas hipodérmicas y a las lancetas estándar
y nuestros resultados confirman los suyos. Comparativamente
con los Pick-test habituales, hemos encontrado una variabilidad
significativamente menor a la histamina (10mgs/mls) , y el
polen de gramíneas con la lanceta DIATER-PRICK. La
reproductibilidad del test con el extracto alérgico es 2 a
3 veces superior que la obtenida por Osterballe (6), que ha
utilizado también una lanceta con punta de 1 mm.
La lanceta DIATER-PRICK va a eliminar al máximo
el factor experiencia del operador aumentando la precisión
del Prick-test.
Con la lanceta
estándar es difícil obtener un diámetro de pápula superior a
4mm. Con la solución de histamina empleada normalmente
(1mg/ml). La utilización de la lanceta DIATER-PRICK reduce
todavía màs la superficie de la pápula obtenida (80%). La
variabilidad de las reacciones a la histamina y al extracto
alérgico en el mismo individuo muestra que los test deben ser
hechos por duplicado cuando a la histamina es empleada para
evaluar la potencia de extractos alergénicos.
La lanceta de precisión
DIATER-PRICK no necesita el mismo grado de dirección que los otros
materiales y tiene una mejor reprodutibilidad.
La lanceta DIATER-PRICK
va a simplificar la
realización de los Prick-test y está recomendada a al vez
para los test cutáneos rutinarios y para los trabajos
de estandarización de extractos alergénicos.
Tabla1:
Reproductibilidad y significatividad de los PRICK-test con
polen de gramíneas (Phleum pratense) con la lanceta de
precisión DIATER-PRICK y con una lanceta estándar.
| Solución testada concentración |
Lanceta |
Coeficiente de variación media |
Desviación
Estándar |
Significatividad |
| Histamina 1 mg/ml. |
Diater-prick
Syd |
20.9
23.0 |
10.0
11.9 |
N.S. |
| Histamina 10 mg/ml. |
Diater-prick
Syd |
16.4
20.5 |
5.9
6.5 |
P<0.03 |
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